cute bear 的部落格

台北榮總大腸直腸外科林楨國主任

大腸直腸癌之治療以手術為主。一個完整的手術提供了尚未轉移的大腸直腸癌根治的機會。

傳統癌症手術如（1）廣泛性切除且保留安全距離（2）切除足夠的淋巴組織、血管、周圍軟組織、脂肪，甚至鄰近被侵犯的器官（3）避免手術忠言細胞傳播、散佈等原則，仍必須遵循。

近年來由於保留肛門觀念的提倡、新科技的採用，以及手術技巧的進步，在大腸直腸癌，尤其在直腸癌的手術方面有很大的進展。

茲分述如下：

1. 肛門保留手術的進展：

直腸癌手術切除後能保留肛門是所有直腸癌病患的希望，也是直腸外科醫師努力的目標。約在1950年年代，所有直腸癌患者的結局都是作腹會陰部聯合切除及人工肛門。後來逐漸有人嘗試經腹部切除直腸癌並將大腸拉下與殘餘的直腸作吻合，即所謂的前切除術。早期前切除術只用於較高位的直腸癌。隨著手術技術的進步，吻合越作越低，而有〝低位前切除術〞。1970年代匈牙利醫師發明環形自動吻合槍，經蘇聯及美國改良後輩廣泛使用。使低位直腸吻合較容易操作，直腸癌切除術因而被廣泛採用。直腸癌手術需做人工肛門的比率降至50%。傳統上遠端直腸切口必須在癌瘤4-5公分處，亦即需有4-5公分的安全距離。1995年，英國及日本研究發現，直腸癌細胞向下腸壁及淋巴侵犯，絕不會超過4公分，而且在早期，其下端侵犯更不超過2公分，由於有此理論基礎，使得更低位的直腸癌切除後保留肛門更為可能。以前一般認為離肛門7-8公分的直腸癌通常不必作人工肛門，如為較早期癌離肛門5-6公分之直腸癌亦可保留肛門。但這並非一成不變，肛門能否保留除要考慮癌瘤位置、大小外，尚需考慮其侵犯的程度，如有無淋巴腺轉移、癌分化程度、病人性別、體型、以及外科醫師手術技術純熟度等因素。對於低位直腸癌保留肛門手術方法有超低前位切除樹、腹髓骨切除術、結腸肛門吻合術，結腸丁型造袋肛門吻合術等特殊技術。目前台北榮總直腸癌患者需作人工肛門之比率已降至15-20%。

2.骨盆腔自主神經保留之淋巴腺廓清術：

直腸癌切除後是否要加作骨盆腔淋巴廓清術各家觀點不一。一般而言，日本學者較主張加作骨盆槍淋巴腺廓清。根據其統計資料，直腸癌有骨盆槍側壁淋巴腺轉移的機率約在10-15%之間，而以中低位直腸癌且癌瘤侵犯超過腸壁者機率較高。在早期日本學者所發表的文獻中，加作骨盆腔側壁淋巴廓清術之病人存活率較高，局部復發率較低。但手術所費的時間，失血量及術後併發症均明顯高出許多。且術後排尿功能及男性性功能受損機率高達90-100%。如此高的併發症無法為歐美的醫師及病人所接受。近年日本學者由於對骨盆腔中泌尿、性功能神經分佈之深入研究，將手術精緻化。對不同侵犯程度的直腸癌作不同程度的骨盆淋巴廓清，且手術中儘量保留泌尿、性功能之自主神經，使術後排尿功能障礙及性功能障礙之併發症明顯降低。

3. 直腸癌之局部切除手術：

某些直腸癌病人或因年紀太大，或有其他重大疾病無法接受全身麻醉之大手術，或因堅持作人工肛門而無法作傳統之根治性切除。此時可考慮作局部切除法。目前長的方法有（1）經肛門（2）經括約肌（3）經髓骨等。這些方法病人只需半身麻醉，不需經由腹腔，手術範圍大為縮小，病人恢復迅速。但必須瞭解的是這一類手術無法作廣泛的淋巴腺切除，只是用於3公分以內、細胞分化良好、突出型、侵犯深度不超過腸壁、無淋巴腺轉移支早期癌，否則手術後容易復發。欲作局部切除手術，數前的評估甚重要，必須有良好的影像檢查，例如經直腸超音波、骨盆腔電腦斷層檢查、骨盆腔核磁共振掃瞄等精密評估癌瘤的侵犯深度及有無淋巴腺轉移。根據台北榮總之經驗，慎選適合的早期直腸癌病人，作局部切除手術，其治癒率可達90%以上。

4. 經腹腔鏡切除手術：

近年腹腔鏡手術逐漸應用於腸、胃、膽道等疾病之手術。許多醫院亦嘗試經腹腔鏡切除大腸直腸癌。其好處是不需作大傷口切開，只需在腹部切開4-5個約2公分之小傷口，在腹腔鏡引導下使用長器械作手術。手術後病人較早排氣，可提早進食恢復較快。唯其長期效果仍待評估。因經由小傷口作手術，期癌瘤尤其淋巴腺之切除範圍是否夠徹底，值得考慮。另外在手術或取出標本過程中有否造成癌細胞之散佈均需再評估。目前一般的看法是，早期癌可考慮經腹腔鏡切除。如癌瘤已侵犯超過腸壁或已有淋巴腺轉移，則仍以傳統的經剖腹手術為宜。目前台灣地區唯有台北榮總以此技術切除大腸直腸癌。初步觀察L，在早期癌，其治癒率成果相當良好。

5. 大腸直腸癌復發之手術治療：

大腸直腸癌之復發位置常見於（1）局部（2）肝（3）肺（4）腹腔（5）腹腔後淋巴腺。復發癌如已為廣泛性腹膜散佈、腹腔淋巴腺或蔓延到各個器官、當然手術切除已不可能。但如復發為單一局部復發，或僅為肝內或肺內單個或單業病灶，則手術切除仍有可能。約有三分之一肝內大腸直腸癌轉移可以切除，切除後五年存活率介於20-50%之間。而大腸直腸癌轉移到肺如仍可切除，其存活率比不切除之存活率還要高。 總之，由於科技、器械、技巧、觀念的改進目前大腸直腸癌之手術更趨近於人性化、精緻化、更細心的考慮病人術後的生活品質。當然手術並非萬能的，仍有許多診斷時已屬較晚期，或癌復發無法手術根治切除者仍須借助放射線的治療及抗癌化學藥物治療，此便有賴於放射治療科及腫瘤科專家的合作了。

                                                                                   新光醫院血液腫瘤科~溫武慶主任

         大腸直腸癌為一發生率高的癌症，歷年來高居國人癌症死亡率的第三、第四位。治療上必須遵循早期診斷，早期開刀治療的原則，才有根治的機會。但如何能夠早期診斷能？現在已知道，大腸直腸癌的癌症形成過程相當漫長，由表皮細胞的異常增生，長出瘜肉，到腫瘤的形成，牽涉到許多癌基因的變化，期間可能歷時數年至十幾年之久。初期的癌症可能毫無症狀，等到腫瘤慢慢長大，出現典型的大腸直腸癌症狀，如排便習慣改變，腸阻塞，或腹部摸到硬塊時，可能已經延誤根治的戒機了。所以面對這一個高盛行率，潛伏期長，必須依賴早期發現，早期治療的癌症，如果能有一套有效的篩檢方法，在病人尚未出現症狀之時即將之找出來，做妥善的治療，那麼對於減少致死率必有幫助。這麼一套篩檢方法，經過多方的試驗之後已有一些確定的方法，包括糞便潛血檢查、乙狀結腸鏡檢查、直腸肛疹二種。

　　糞便潛血反應是將糞便標本送至檢驗單位檢查。如果糞便內含有血液，即使是微量的血液，也可以檢驗出。由於這種檢驗無法分別人類或其他動物的血液，所以在收集檢體的前三天必須禁食動物性食物以免造成偽陽性。檢驗結果如果呈現陽性反應，並不一定就表示有大腸直腸癌。胃腸道的許多疾病，如消化性潰瘍、胃癌、良性腺瘤、瘜肉、甚直痔瘡等都可能出現糞便潛血反應陽性的結果。有陽性結果的病人必須再進一步作更詳細的檢查，如大腸鏡或大腸X光攝影已確定診斷並作妥善的處理。一般而言，此檢驗對大腸直腸癌的陽性預測值約為10%，目前已有多個大型臨床試驗結果顯示經由此作法可減少大腸直腸癌的死亡率約30%。由於本項檢查簡單易行，跟受檢者幾乎沒有什麼不良反應，加上確有效果，因此美國的多個防癌協會乙將列為標準的防癌篩檢項目。一般建議為四、五十歲以上的人應該每年至少作一次這樣的檢查。

　　乙狀結腸鏡檢查是利用60公分長的軟式結腸鏡自肛門檢查至乙狀結腸，這一段也是大腸直腸癌好發的地方。如果發現有異常的地方可以直接作切片檢查進一步確定診斷。這項檢查對大腸直腸癌的陽性預測率相當高，並且可找出一些將來可能會形成癌症的瘜肉或腺瘤而早作切除經此處理後可使大腸直腸癌致死率減少60-80%。由於效果顯著，也成為美國的多個防癌協會所推薦的標準防癌篩檢項目。作這項檢查必須使用輕度瀉劑，檢查過程稍微有點不舒服，成本也較上一項高，目前的建議為四、五十歲以上人約每三至五年作一次檢查。

　　肛診，這是由醫師在看診時利用手指伸入肛門作觸疹。在肛門往上約10公分的距離內產生的病變可以被發現出來而作進一步的檢驗。這是一種相當簡單的初步檢查，目前推薦為四十歲以上的人應該每年請醫師做一次這樣的檢查。 　　除此之外，目前已知道約有10%的大腸直腸癌病患屬於遺傳性，如果家族中有多人罹患大腸癌，，則可能係這類疾病。這類病人為大腸直腸癌的高危險群，發生大腸直腸癌的機會相當高。因此篩檢必須提前自35到40歲即開始。如係屬於一種稱為遺傳性非瘜肉大腸直腸癌的罹患者，更需提前至30歲及開使。另外曾經罹患大腸直腸癌，但已經開刀切除的病患和曾檢查出有大腸直腸癌瘜肉者也需每1至3年座一次乙狀結腸鏡檢查，大腸X光檢查，甚至全大腸鏡檢查。

 文/陳立宗　醫師

一、背景：
　　近年來，隨著生活及飲食方式之西方化，台灣之大腸直腸癌逐年增加。根據衛生署癌症登記報告，民國九十一 年度初次診斷為大腸直腸癌之病例數近八千例，其發生率分別佔男性與女性癌症之第三位。同一年度死於大腸直腸癌之病例數則三千多例，其死亡率分別佔男性與女性癌症致死率之第三位。

二、症狀：

大腸包括各段結腸和直腸到肛門。根據衛生署的統計，大腸癌的發生率有逐年增加的趨勢。衛生署最新的報告（民國九十五年）指出，台灣人死於癌症的順位，大腸癌佔第三位，不論發生率或死亡率都是十大癌病的第三位。 

一、大腸癌的危險因子

在認識大腸癌之前，先讓我們知道有哪些人比較容易患有此病症，以多加關懷自己與身邊的朋友們，以下將分成幾點作敘述：

（一）年齡：年齡較大的人較易罹患大腸癌，特別是50歲以上的銀髮族朋友。大腸癌可以是發生在任何年紀的。但超過90％的大腸癌病人，多大於50歲。只有少數病人不到二十歲即罹患大腸癌。

（二）生活習慣：生活習慣包括生活作息、飲食與運動。長期工作壓力大，工時常或不定者，較容易患有腸胃方面的疾病；攝取高熱量、高脂肪、及低纖維的飲食，嗜酒者，在諸多研究中皆已提出罹患腸胃疾病進而產生癌變的機率比一般人高。又若身體活動量少者也得多加注意，適當地運動有助於降低罹患大腸癌機率。

（三）疾病史：在此分成家族病史與個人病史來認識。家族中有人曾罹患大腸癌是相當重要的危險因子。約莫10％的大腸癌病人，已有親屬罹患過或正罹患大腸癌。個人方面，據研究顯示，卵巢、子宮、或乳房曾患有癌症的女性，未來發生大腸癌的機會較大。而大腸癌病人更要預防二次罹患大腸癌。

（四）其他：大腸的黏膜細胞，可能會生長成一種凸出腸道內壁表面的良性腫瘤，我們稱之為〝瘜肉〞，50歲以上的人相當常見。可能會演變出癌細胞，等於是大腸癌的前身。而潰瘍性結腸炎和克隆氏腸炎，也會增加發生大腸癌的危險性。

二、臨床症狀

不同的癌細胞和不同的人一樣，勇有不同的個性（特性），長在哪裡也會造成人體不同的影響。大腸癌早期的症狀較不明顯，和人類一樣，個性還不成熟，病患和醫師一不小心就忽視了，以致延誤了早期診斷及早期治療的時機。雖然腸癌患者的臨床症狀長短和臨床分期沒有絕對關係，但一般相信：病程越長，癌細胞浸潤程度就越深且廣，局部淋巴轉移，甚至經由血液的轉移之可能性相對提高，而切除率及存活率也就減少了。因此下列幾項臨床症狀條列之，以期人人可以多加觀察或做好防範：

（一）便血與排便習慣改變：便血是大腸癌最常見的徵狀，幾乎一半以上的大腸癌病患都有此症狀。若病患是左側結腸及直腸發生癌變，則高達70﹪以上有此症狀。而若便血呈鮮紅顏色，且和糞便完全分開，則以患有痔瘡、直腸炎的居多。大腸癌的出血往往是少量且間歇性的，尤其右側大腸癌之出血，往往和糞便均勻混合，不易由肉眼查覺，經常在嚴重到貧血而產生全身症狀時才被查覺。

排便習慣改變，包括排便頻率改變，糞便管徑變細，裏急後重（即易腹瀉，瀉完肛門趕到重墜無力）及排便時肛門疼痛等。這些症狀主要是腸腔被腫瘤部份阻塞所造成，以左側結腸癌及直腸癌最明顯。約三分之一至三分之二的病患有此症狀。不過臨床上碰見這種症狀時，必需和大腸急燥症作鑑別診斷。

（二）腹痛與腹部腫塊：約有1/3至2/3的病患有腹痛，可能是腸癌的局部浸潤或是腫瘤部份阻塞腸腔所造成，因此痛的部位不定，且痛的形式和大腸急燥症並不相配合。能觸摸到腫塊者，以在右側患大腸癌者居多，高達50﹪之右側大腸癌患者可以在同一區相關部位觸摸到腫塊。不過隨著腸癌篩檢的進步，早期大腸癌的比例漸漸增加，相信臨床上可觸摸到腫塊的病例會慢慢減少。

（三）其他：包括局部膿瘍、管腸套疊、腹水等。若是出現體重減輕、虛弱發燒，或各種轉移現象時，往往表示晚期症狀，癒後不良。

三、治療方法

大腸癌之治療有以下三種，手術、放射線治療(俗稱電療)，及化學治療，根據病患之嚴重度而可能有不同的合併之治療方法：

（一）大腸手術切除：通常是將罹癌部位切除再將好的腸子連起來，或許做腸造口手術。

（二）放射線治療：此為一種輔助性療法，用來減緩病情的嚴重度，但無法治癒大腸癌。

（三）化學治療：全身性的化學治療可有效殺死癌細胞並延長患者之存活率。

四、療後注意事項：

(一)年齡：年齡小於40歲之大腸癌患者，多數報告認為其預後較差，尤其是小於20歲患者。

(二)性別：一般女性患者的５年存活率比男性患者來得稍高，但預後並沒有明顯的差異。

(三)腫瘤位置：多數報告認為結腸癌5年存活率比直腸癌要好，且愈靠近直腸末端，癒後愈差。

(四)阻塞：大腸癌造成腸阻塞的患者，其預後比沒有造成腸阻塞的患者來得差。一旦有腸阻塞，腸腔內壓也隨之增加，開刀時因此會增加病灶處淋巴流量，亦增加癌細胞四處漫延的機率，造成較低的5年存活率。

(五)腫瘤的大小：假如可以切除的話，大腸結腸癌的大小並不影響五年存活率。

(六)腫瘤侵犯腸腔圓周的比例：腫瘤侵犯腸腔圓周的部位愈大，則預後會愈差。當腫瘤佔據整個腸腔的圓周而形成環狀，則轉移至淋巴結及血管侵犯的機率愈大；因之預後也較差。

(七)原發性腫瘤的型態：瘜肉狀的腫瘤會往腸腔突出生長，因此較不易往腸壁深層浸潤。而潰瘍性腫瘤通常會穿透管壁，容易轉移到淋巴結，因而形成較差的預後。

(八)腸穿孔：大腸癌所造成的腸穿孔，雖很少見，但也是最嚴重的急性腹症之一。一旦腫瘤造成大腸穿孔，則其5年存活率比沒有造成腸穿孔的腫瘤患者來得差。

(九)癌症侵犯深度：5年存活率與癌症侵犯腸壁深度成反比，只有在癌症侵犯到大腸相連的器官時，其預後才會明顯地變差。因癌症侵犯大腸周圍相連的器官時，其手術切除率下降，而淋巴結轉移率大增。但當它幸運地可以被切除根治時，則其5年存活率與侷限於腸壁內之癌症卻又無明顥差異。

(十)淋巴癌轉移：開刀時淋巴結轉移之有無，對於預後有很重大影響。患者若沒有淋巴結轉移，則其預後明顯地比有淋巴結轉移者來得好。淋巴結侵犯數目似乎與預後有相關；沒有淋巴結轉移，1至4個淋巴結轉移及5個以上淋巴結轉移，其五年存活率分別為79.4﹪，3﹪和5﹪。

(十一)腫瘤細胞去氧核醣酸(DNA)含量：腫瘤DNA含量為非雙套染色體(aneuploidy)之病人其存活率遠較雙套(euploidy)者為差。

五、參考資料：

中區醫療資訊網 電子報 〈淺談大腸癌及其治療〉彰化基督教血液腫瘤科主治醫師 林正純主治醫師撰
http://203.75.24.49/iscomdms/epaper/ep_prev.asp?eh_no=0503150001&epaperno=0003

台灣醫學會〈大腸直腸癌在台灣〉行政院衛生署八十年度委託研究計畫研究報告

在美國，大腸直腸癌罹癌排名更高居第二名，平均 每5個家庭就有一人罹患大腸癌。其中好萊塢知名藝人奧黛麗赫本也是因此辭世；國內日前傳出知名藝人「金鐘歌王」楊烈也因腹痛與腹瀉不停長達兩個月，就醫檢查後才發現也是罹患大腸直腸癌，因而引發更多國人關切此健康問題。

文／國家衛生研究院癌症研究組主任、中央研究院 院士　彭汪嘉康

胃癌症狀：
　胃癌在病理組織型態上的分類，在我國約90%為腺癌，其他為惡性淋巴瘤、胃腸基質肉瘤、鱗狀細胞癌等，不管是哪一種腫瘤，其症狀皆相似，一般都不明顯，直到後期才發現，已很嚴重。

文／國家衛生研究院癌症研究組主任、中央研究院 院士　彭汪嘉康
　胃癌在20世紀被認為是罹患率高居領先的癌症，亞洲國家的死亡率最高，僅次於肝癌，最低為美國。近年來，全球的胃癌發生率及死亡率每年約有2-7%的下降，但日本和我國就沒有那麼明顯。根據衛生署91年的癌症登記報告顯示，男性患者較多，發生率排名第五，全年有2,454新病例，50歲以上的發生率即直線上升（圖一），女性排名第六位，有1,250新病例；在死亡率方面，男性排名第四，共1,641人次，女性為第六位，共792人次。

一、背景：
　　肝細胞癌（以下簡稱肝癌）是全世界最常見的癌症之一。依據行政院衛生署統計，民國九十一年在台灣地區有5,104位男性及2,132位女性死於肝癌，它是國人男性癌症死因的第一位，女性癌症死因的第二位。 慢性Ｂ型肝炎及Ｃ型肝炎病毒的感染是肝癌發生的最重要原因，此外，環境中的化學致癌物質( 如食用被黃鞠毒素污染的穀物 )、飲酒過量，以及男女兩性荷爾蒙的差異，都可能扮演著重要的角色。

二、症狀：

　　肝癌在早期是沒有症狀的，一旦出現症狀，則有右上腹疼痛、肝臟腫大、倦怠、厭食、體重減輕、黃疸等等。

三、診斷：

　　 以往一般從症狀出現到死亡平均只有三至六個月，因此早期診斷，早期治療，才可以延長肝癌患者的存活率。目前早期發現肝癌已非難事，針對肝癌之高危險群定期檢驗血中之甲型胎兒蛋白及腹部超音波檢查，可以發現3公分以下之小型肝癌。

　　 約有 1/3 的小型肝癌患者血清中甲型胎兒蛋白正常，也有少數肝癌或因位置關係，或因肝癌與正常肝組織之回音相同而超音波不易偵測，因此二者缺一不可。電腦斷層檢查及核磁共振檢查對小型肝癌之偵測失誤率較大，而且昂貴、費時，因此不適合作為第一線檢查，但可作為輔助診斷的工具。

　　 多久檢查一次，才能發現越小的肝癌？目前超音波的解析力大約在一公分左右。根據台大醫院許金川教授等對肝癌生長速度之研究，肝癌體積加倍時間的中位數是112天，最快是29天。以 29 天換算，肝癌由 1 公分長到 3 公分最快者為四至六個月。因此，如果前次檢查腫瘤不到1公分而看不出來，四至六個月後， 肝癌之大小仍在 3 公分以下。血管攝影應保留於栓塞治療或手術前評估之用。沒有一種檢查可以百分之百檢查出所有的肝癌，因此在治療前，尤其是手術前一定要多項檢查一起診斷。

目前對於高危險群建議每四至六個月做一次超音波檢查，對於年輕(四十歲以下)，而肝指數正常或只是輕微變化且經證實尚無肝硬化之Ｂ型或Ｃ型肝炎患者，大概可以一年做一次超音波掃瞄即可。

「領導」是一個榮耀，是透過多年勤奮工作與經驗所贏得的殊榮。能獲得舒適、方便的待遇與調度大量資源的權力，也是合理應當。
「領導」也是一個責任；你站在隊伍的前面，你的決定與方向，影響了一大群人的前途、生計。

■ 葉匡時（中山大學企管系教授）

從步入社會開始第一份工作的生涯歷程，每個人應該學著去經歷三個人生階段。

第一個階段是自律的階段，要克服自己的缺點，勇於學習，迎接挑戰；

第二個階段是自信的階段，此時已有一定的成熟度，對自己的能力有更深刻的認識，對自己想要做的事，當然更有達成的信心與方法；

第三個階段進入自得的階段，此時已經是人情練達，智慧圓融，對人對事自然都多一份寬容歡喜。

自律就是克服自己人性以及性格上的弱點，不怕困難，努力地往設定的目標邁進。初入社會時，無論是工作或生活都未必盡如人意，挫折在所難免，越能自律的人，越知道從挫折中學習，也越容易走上成功之路。

企業評估新進員工，最重要的評估標準就是自律能力。 當一個人通過自律的考驗，事業或社會地位有所成就時，自然會產生自信。但所謂的自信並不是相信自己無所不能，而是相信自己能做得更好，能接受更艱鉅的任務。

步入自信的人生階段時，我們會更看重自己，更勇於嘗試以前不敢想也不能想的事情。企業評估中階主管是否能成為優秀的高階主管，最重要的考量應該是員工的自信。幹部有自信，企業才能維持成長動力。 自得是「從心所欲而不逾矩」，不被身邊的俗務雜務所羈絆。進入第三個階段，事業地位都已經有相當的成就，此時要追求的是心境的和諧安寧。

高階經理人常常要面對「千山我獨行」的決策情境，保持自得的心境才能做出明白果斷的決策，不會猶疑不決或反覆無常。

郭台銘曾表示，他的人生分為三個階段，25歲到45歲，是為了賺錢工作，45歲到65歲是為了理想工作，65歲以後則為了興趣工作。我們通常需要勉強自己，也就是靠自律來工作賺錢。有自信的人，才能為了自己的理想而工作，否則就是虛妄不實。管他人怎麼想，我做我愛做的事，這是自得。 所以說，郭台銘的人生三階段正好體現了自律、自信及自得的三個階段。